1月21日国家卫生康健委办公厅关于印发《病案治理质量控制指标(2021年版)的通知》,是自《 住院病案首页数据质量治理与控制指标(2016版)》宣布以来,首次修订病案治理质量控制指标。更改后质控指标越发周全,从10条变为27条焦点指标,规模从住院病案首页扩大至整个病案质控指标。下面医有数小编将比照两者的区别详细指标的详细转变,各人在使用医院his系统开展详细事情的同时能够提高效率,做到胸有定见:
△《 住院病案首页数据质量治理与控制指标(2016版)》与《病案治理质量控制指标(2021年版)的通知》比照图
01.2021版与2016版有哪些转变?
转变一:病案质控规模越发宽泛
从2016年版的住院病案首页质量控制指标转变为病历的质控全程,从单独的住院病案首页扩充至门诊及住院病案两方面。
转变二:审核指标越创造晰
新版审核指标共分为人力资源设置指标、病历誊写时效性指标、重大检查纪录切合率、诊疗行为纪录切合率、病历归档质量指标五项指标,笼罩病案首页、病案内容、病案归档等病案治理的各个环节,围绕重大诊疗行为(特殊是有创操作)、主要检查磨练、主要异常效果、主要病情转变和医疗质量清静焦点制度的落真相形设定指标,还用医院his系统包管医疗行为的可追溯性,为增强医疗治理和质控事情涤讪基础。
转变三:审核指标越发细化
住院病案首页质控标准(2016版)仅仅对主要诊断及次要诊断的填写完整性及准确率有所要求,新版病案质控将笼统的指标细化,对指标的界说、盘算公式、意义举行了明确界定,对部分指标举行了增补说明,避免泛起误解误读。
转变四:审核指标统一编码利便交流
充分思量指标相关信息的可获得性,并对指标举行了统一编码,便于行业交流和信息统计,适合各级卫生康健行政部分、质控组织和各级种种医疗机构在治理事情中应用。
转变五:权责越创造确
新版对五大块指标举行细化,指标越发清晰明晰也意味着质控各环节权责越创造确。越发利便质控治理,对一样平常爆发病案质量问题更容易查错补漏。
02病案质控标准有哪些需要关注的细节内在?
细节内在
关注病案治理职员对住院病案首页、门诊病历以及病案编码职员肩负的出院患者病历数,若是肩负逾额意味着病案治理、编码质量下降。
细节内在
使用医院his系统病历誊写的实时性是病历誊写准确性的条件。毫无疑问,对事情影象的准确水平在24小时、48小时,甚至72小时后,是完全差别的。在患者对病情形貌或者医生查房后连忙举行纪录,准确性和周全性是最高的。
细节内在
医?萍爸士乜瓶梢源诱饬娇槟谌萁舛脸黾觳槭欠窈侠,诊断和手术填写完成率可以追溯手术编码是否准确,是否保存手术编码低码高编的情形。
细节内在
病历归档质量是现在医院his系统中病案治理的焦点,尤其是编码准确性问题。若是不思量利益诱导导致编码誊写杂乱情形,在现实中,主要诊断编写准确的界说也不敷明确:一是治理部分差别编写规则是差别的,好比针对医保,要求用度最高的放在主诊断,针对卫健委,要求本次发病最严重的、最危急的放在主诊断。二是不少疾病诊断难以明确判断性子,导致主诊断填写也会泛起模糊。
03现在病案质控保存的问题
1、无法从源头把控首页质量
首页数据泉源于电子病历首页数据的填写,但电子病历首页端一样平常只举行了简朴的数据项目检测,提交到病案室的数据往往保存缺值缺项或逻辑过失等问题,增添病案室查缺补漏的事情量。
2、编码员岗位缺失、履历欠缺、事情量大
编码员配备缺乏,部分一级、二级医院甚至没有编码员;保存编码员履历缺乏,没有受过医院his系统培训,对编码规则或ICD诊断规则不熟;保存编码员及编码又需要差缺不漏的征象,事情量沉重。
3、缺乏DRG应用理论知识,没有DRG剖析工具
在DRG付费的医保支付模式下除了要包管首页数据质量外,还需要对DRG数据应用举行熟练掌握,部分临床医务事情者、行政治理者缺乏DRG应用理论知识,缺少行之有用的DRG剖析工具。
04.接下来病案质控事情怎么做?
在医院中,病案质量控制事情,可以分为三个阶段:
基础质量
建设院科二级质量监控系统:
建设质控标准、质控网络;
制订病历誊写赏罚计划;
对病案誊写及治理职员举行岗前培训。
环节质量
对运行中的病历,增强质量检查与监控;
医院每周凭证规范要求检查病历誊写的实时性、诊断及质量是否到位。检查效果实时向临床反响,催促刷新。
终末质量
对病房已完成的病历,凭证病历质量评审标准举行普查,评出品级,实时通过简报或报表的形式将检查效果向全院转达;将发明的问题通知相关责任人;综合剖析,提出整改意见和步伐,一直提高病历质量。
病案质量监控的三阶段中,基础质量和环节质量是决议病案质量的主要环节。
1、建设全流程质控
一份高质量的病案首页数据泉源于临床、病案科、财务、信息科等多部分的通力协作。病案首页质控不但仅是终末质控,应该从源头最先对每个环节的质控,只有每一个环节准确才华有一个好的效果。
2、从临床医生的首页填写最先质控
病案首页数据的源头在于临床医生的填写,想要确保临床医生在百忙之中填写的信息准确无误,就需要有完善的数据质量检测提醒功效。这就需要病案首页数据质控与HIS系统无缝对接。
在临床医生病历生涯的环节需要对病历举行质控检测,在病历提交到医院his系统前需要对其强制审核,未通过校验的不予提交。做到实时填写实时检测实时提醒实时修正。确保每份提交到病案室的首页信息是准确完善的。
3、对终末数据举行质控
病案首页数据整理归档的终点在病案室,许多时间病案室也担负着首页数据质量重任,对病案首页数据的终末质控也成为病案室的主要事情之一。这需要病案首页质控系统周全并且病案治理深度融合,在功效上做到即可实时检测实时调解,又可批量审核批量修改。
在职员设置上,需权责明确。改串行为并行。病案室治理一样平常是依古板组织形式分成整理组、编码组、装订组、供应组,实验的是串行的事情模式,一份病案从病房交到病案室,到最终入库,一样平常会涉及到3个岗位,这在一定水平上造成责任归属不明,由于一份病案体现了诊疗全历程,病案的各个部分之间保存细密逻辑关联,很容易在内部造成责权不清的征象。每个病案治理职员对口几个科室,这样有利于病案治理职员熟悉临床营业特点,也便于事情职员合理分派事情时间,许多病案可以在誊写阶段就能获得较量好的资助,同时,病案质量的责任归属也较量清晰。
文章泉源:医有数